Dano Moral em Plano de Saúde: Quando é presumido?

Responsabilidade Civil e a Natureza do Dano Moral nas Relações de Assistência à Saúde: Uma Análise Técnica Atualizada

A dinâmica das relações contratuais contemporâneas, especialmente na saúde suplementar, exige do operador do Direito uma atualização constante e uma visão pragmática da jurisprudência. O debate sobre a caracterização do dano moral decorrente do inadimplemento contratual por operadoras de planos de saúde deixou de ser uma discussão meramente teórica para se tornar um campo minado de *distinguishing* (distinções de casos) e alterações legislativas recentes.

A questão central que desafia a advocacia de alta performance não é apenas se a negativa gera dano, mas como provar a qualificação desse dano perante um Judiciário cada vez mais reticente à tese do dano *in re ipsa* (presumido) indiscriminado. A responsabilidade civil, embora objetiva pelo Código de Defesa do Consumidor, não dispensa a demonstração do nexo causal e, crucialmente, a distinção entre o mero dissabor contratual e a violação efetiva da dignidade ou o agravamento do risco à saúde.

O profissional que atua nesta área deve dominar não apenas a hermenêutica contratual, mas também o impacto da Lei 14.454/2022 sobre o Rol da ANS e as teses modernas de reparação pelo tempo perdido.

A Falácia do Dano Moral Automático e o Refinamento do STJ

É fundamental desconstruir a ideia de que qualquer negativa de cobertura enseja reparação moral automática. Embora o conceito de dano *in re ipsa* seja aplicável, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem refinado sua aplicação para evitar a banalização do instituto.

O entendimento atual caminha no sentido de que o inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral. Para que a indenização seja devida, é necessário demonstrar que a conduta da operadora transbordou a esfera patrimonial. O advogado deve estar atento às nuances que diferenciam os casos:

• Situações de Urgência e Emergência: Nestes casos, a recusa injustificada de cobertura tende a configurar dano moral in re ipsa, pois o risco de morte ou o agravamento súbito da saúde gera, invariavelmente, abalo psíquico intenso (Precedentes como AgInt no AREsp 1.652.176).
• Procedimentos Eletivos: Em casos de negativas para cirurgias eletivas ou tratamentos sem risco imediato, a jurisprudência exige prova concreta de que a recusa agravou o quadro clínico ou causou humilhação excessiva.

Portanto, a petição inicial não pode se basear apenas na vulnerabilidade genérica; ela deve narrar factualmente o sofrimento acrescido pela conduta da operadora.

O “Elefante na Sala”: A Lei 14.454/2022 e o Rol da ANS

Não é possível discutir responsabilidade civil em saúde hoje sem enfrentar a superação da taxatividade do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com a promulgação da Lei 14.454/2022, o cenário jurídico foi alterado drasticamente, estabelecendo o caráter exemplificativo do rol, desde que cumpridos certos requisitos.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS tornou-se uma conduta de alto risco para as operadoras e um forte argumento para a caracterização da abusividade, desde que o tratamento:

• Possua comprovação científica de eficácia; ou
• Seja recomendado pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

O advogado deve fundamentar a abusividade da negativa não apenas no CDC, mas no cumprimento desses requisitos legais específicos. A recusa de cobertura que ignora a Lei 14.454/22 configura evidente má-fé e ilicitude, fortalecendo o pleito indenizatório. Para dominar essas novas regras, a especialização é vital, como a oferecida na Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde 2025.

Teoria do Desvio Produtivo: Crédito e Prova

Uma tese moderna e poderosa para casos onde não houve necessariamente agravamento clínico, mas sim um calvário burocrático, é a Teoria do Desvio Produtivo do Consumidor, desenvolvida pelo jurista brasileiro Marcos Dessaune.

Esta teoria postula que o tempo vital é um bem jurídico finito. Quando a operadora obriga o consumidor a desperdiçar seu tempo produtivo para resolver problemas causados pelo próprio fornecedor (o chamado “calvário” de ligações, e-mails e protocolos), nasce o dever de indenizar.

Contudo, a aplicação prática exige rigor probatório. Não basta alegar perda de tempo; é necessário provar. O advogado deve instruir o processo com:

• Números de protocolos de atendimento com datas e horários;
• Registros de duração de chamadas telefônicas;
• Trocas de e-mails e reclamações em órgãos como PROCON ou Consumidor.gov.

O Quantum Indenizatório e o Método Bifásico

A fixação do valor da indenização é um dos pontos mais sensíveis. Embora se fale na função punitivo-pedagógica (*punitive damages*), a realidade dos tribunais brasileiros é cautelosa para evitar o enriquecimento sem causa.

Atualmente, o STJ utiliza preferencialmente o Método Bifásico para o arbitramento do dano moral (REsp 1.152.541):

1. Primeira Fase: Analisa-se o valor básico para casos semelhantes (o grupo de casos), garantindo isonomia.
2. Segunda Fase: Ajusta-se esse valor às peculiaridades do caso concreto (gravidade do fato, culpabilidade do agente, capacidade econômica das partes e reiteração da conduta).

Advogados estratégicos não pedem valores aleatórios; eles fundamentam o pedido demonstrando a reiteração da conduta ilícita pela operadora (o lucro com o ilícito) para majorar a indenização na segunda fase do cálculo.

Dever de Informação vs. Interpretação de Cláusulas

Muitas defesas de operadoras alegam “dúvida razoável de interpretação” para afastar o dolo e o dano moral. O contra-ataque jurídico deve focar no Dever de Informação (Art. 6º, III e Art. 54, §4º do CDC).

Muitas vezes, a cláusula restritiva existe, mas é nula não pelo que diz, mas porque não foi informada com o destaque necessário no momento da contratação. A falha no dever de informar vicia o consentimento e torna a negativa baseada nessa cláusula um ato ilícito passível de reparação. Aprofundar-se no Direito do Consumidor é essencial para manejar esses argumentos com precisão.

Conclusão

A responsabilidade civil na saúde suplementar é um organismo vivo, moldado pela legislação recente e pela jurisprudência defensiva dos tribunais superiores. O sucesso na demanda depende menos de conceitos genéricos de “dor e sofrimento” e mais da capacidade técnica de comprovar o desvio produtivo, a adequação à Lei 14.454/22 e a distinção fática que justifica a aplicação do dano moral no caso concreto.

Quer dominar as nuances da responsabilidade civil na área da saúde, entender a Lei do Rol da ANS e se destacar na advocacia? Conheça nosso curso Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde 2025 e transforme sua carreira com conhecimento especializado.

Aprofunde seu conhecimento sobre o assunto na Wikipedia.

Acesse a lei relacionada em Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990)

Este artigo teve a curadoria da equipe da Legale Educacional e foi escrito utilizando inteligência artificial a partir do seu conteúdo original disponível em https://www.conjur.com.br/2025-dez-04/stj-interrompe-julgamento-sobre-danos-morais-presumidos-por-negativa-de-cobertura-de-operadora/.