Rol Taxativo Mitigado ANS: O Que Advogados Precisam Saber em 2024

Rol de Procedimentos da ANS: A Complexidade do Rol Taxativo Mitigado no Direito à Saúde

Introdução ao Rol de Procedimentos da ANS

O rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é um dos temas mais relevantes no contexto do direito à saúde e do direito do consumidor. Este rol, atualizado periodicamente, define quais exames, tratamentos e procedimentos devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde privados no Brasil.

Durante anos, travou-se intenso debate sobre a natureza jurídica desse rol: seria ele exemplificativo (uma referência aberta) ou taxativo (limitador)? Nos últimos tempos, ganhou corpo a tese do chamado “rol taxativo mitigado”, que buscou equilibrar a segurança jurídica da regulação e a necessária proteção da saúde dos consumidores.

Natureza Jurídica do Rol: Taxatividade e Exemplificação

A primeira discussão relevante envolve o artigo 10, §4º, da Lei nº 9.656/98, que determina a edição do rol mínimo de coberturas obrigatórias. Inicialmente, predominou na doutrina e jurisprudência a ideia de que o rol seria meramente exemplificativo, possibilitando a cobertura de procedimentos não listados, desde que essenciais à saúde do beneficiário.

Contudo, com o passar do tempo e a crescente judicialização, consolidou-se o entendimento de que, para conferir segurança jurídica e previsibilidade econômica ao setor suplementar de saúde, a listagem deveria ser considerada taxativa. Isso significa dizer: a operadora estaria, em regra, obrigada apenas à prestação dos serviços e eventos ali expressamente previstos.

Taxatividade Mitigada: Entre o Formalismo e a Proteção à Saúde

Em resposta a críticas e à constatação de hipóteses em que o rol impositivo poderia ferir o direito fundamental à saúde (art. 196 da Constituição Federal), a doutrina e os tribunais passaram a adotar a chamada “taxatividade mitigada”. Tal conceito admite que, em situações excepcionais, procedimentos não constantes do rol possam ser cobertos, desde que observadas algumas condições.

Entre os requisitos mais aceitos para a mitigação da taxatividade estão: inexistência de alternativa terapêutica ou esgotamento das listas disponíveis, evidência científica da eficácia do procedimento ou medicamento, recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais e inexistência de vedação expressa pela ANS.

Fundamentos Constitucionais e Infraconstitucionais do Tema

O debate repousa, em última análise, sobre o artigo 196 da Constituição Federal, segundo o qual a saúde é direito de todos e dever do Estado. Traz ainda impacto das normas de proteção ao consumidor, em especial o artigo 6º, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, que assegura a proteção da vida, saúde e segurança do consumidor.

Do ponto de vista infraconstitucional, além da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), merece menção a Lei nº 8.078/90 (CDC) e a própria regulamentação da ANS, especialmente as resoluções normativas de atualização do rol.

Jurisprudência e os Parâmetros para Mitigação

A jurisprudência dos tribunais superiores oscilou ao longo dos anos, mas, recentemente, fixou entendimento favorável ao rol taxativo mitigado. O Superior Tribunal de Justiça, por exemplo, definiu parâmetros a serem observados para a exceção do rol, exigindo que estejam esgotados os tratamentos do rol e que existam comprovação científica e recomendação médica.

Vale destacar que, nessas hipóteses, o ônus probatório recai sobre o beneficiário, que deve demonstrar a indispensabilidade do procedimento e a não alternativa viável no âmbito das coberturas listadas.

Repercussões na Atuação do Advogado Especializado

Para o profissional do Direito, o domínio do tema é fundamental. A atuação requer conhecimento técnico sobre o funcionamento do rol, entendimento da regulação de saúde suplementar, além da expertise processual para manejar tanto ações judiciais em face de negativas de cobertura quanto medidas administrativas.

Nesse cenário, aprofundar-se não só em legislação, mas também compreender a interdisciplinaridade entre direito médico, legislação sanitária, direito do consumidor e o processo civil é requisito básico para atuar nesse nicho de alta demanda. Um caminho relevante para quem atua ou deseja atuar nesse campo é investir em capacitação avançada, como a Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde, cuja abordagem une teoria, legislação e prática processual sob a ótica contemporânea.

Desafios para a Advocacia: Prova Técnica e Atualização Permanente

Outro aspecto central para advogados que lidam com demandas envolvendo rol de procedimentos diz respeito ao manejo probatório. Demonstrar em juízo a necessidade de procedimentos não previstos no rol pode exigir não apenas laudos médicos detalhados, mas também respaldo em literatura científica e, por vezes, pareceres de especialistas.

Além disso, a evolução constante das normas regulatórias e das decisões judiciais exige atualização permanente, tornando indispensável o hábito de acompanhar novos julgados, revisar entendimento dos tribunais superiores e buscar formação continuada. Cursos de pós-graduação específicos fornecem a base para sustentar teses robustas e inovadoras nesse cenário em transformação.

Aspectos Específicos: Rol, Negativa de Cobertura e Dever de Informação

Outro desdobramento relevante prende-se à análise da negativa de cobertura. As operadoras de saúde devem fundamentar formal e detalhadamente a recusa de determinado tratamento, sob pena de incorrerem em responsabilidade civil. A ausência de cumprimento desse dever de informação, respaldado pelos artigos 6º e 14 do CDC, pode gerar direito à indenização do consumidor pelo dano moral ou material sofrido.

Portanto, a orientação adequada ao cliente inclui não apenas o ajuizamento de eventuais ações de obrigação de fazer, mas também o adequado pedido de reparação pelos danos decorrentes de negativa injustificada.

Nuances Práticas: Limitações Contratuais e Abusividade

Os contratos de planos de saúde não podem impor limitações que esvaziem o direito fundamental à saúde. Apesar da existência de um rol taxativo (ainda que mitigado), cláusulas de exclusão precisam ser claras, precisas e não podem contrariar o regramento legal e os princípios do CDC.

Quando há incompatibilidade entre cláusula contratual e norma de ordem pública, prevalecerá esta última, em razão da proteção constitucional do direito à saúde e da função social dos contratos, item indispensável para a interpretação sistemática das normas aplicáveis.

A Importância da Formação Avançada no Direito Médico e da Saúde

Especializar-se no tema do rol de procedimentos da ANS, entender a amplitude e os limites das coberturas de planos de saúde, bem como construir fundamentos jurídicos sólidos para enfrentar negativas, requer dedicação e atualização. O profissional que deseja diferenciar-se nesse segmento precisa dominar não apenas a legislação, mas também acompanhar as principais movimentações do judiciário e da regulação setorial.

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Considerações Finais

O debate sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde e sua taxatividade mitigada representa uma das principais discussões da atualidade no Direito Privado, desafiando operadores do direito a construir soluções que equilibrem segurança regulatória e efetividade do direito fundamental do cidadão. Atualização constante, embasamento multidisciplinar e visão estratégica são indispensáveis para quem pretende se destacar na área.

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Insights

O rol taxativo mitigado é reflexo do esforço do judiciário em promover o equilíbrio entre proteção ao consumidor e previsibilidade aos planos de saúde.
A correta compreensão dos requisitos para mitigação é um diferencial para o advogado em demandas judiciais.
A formação avançada em direito médico contribui para maior autonomia e segurança no manejo de casos envolvendo direito à saúde.
A interdisciplinaridade no tema envolve não apenas legislação, mas também atualizações científicas e experiência forense.
O domínio do tema é crucial diante das mudanças constantes e da alta incidência de demandas no Poder Judiciário.

Perguntas e Respostas

1. Quais são os requisitos para que procedimentos não previstos no rol da ANS sejam cobertos pelo plano de saúde?
R: É necessário esgotar as opções do rol, apresentar indicação médica fundamentada, comprovar eficácia científica do tratamento ou procedimento e demonstrar ausência de alternativa terapêutica.

2. O que significa a expressão “taxatividade mitigada” no contexto dos planos de saúde?
R: Significa que o rol é em regra limitador, mas admite exceções quando cumpridos requisitos objetivos e comprovada a necessidade em casos excepcionais.

3. A negativa de cobertura de procedimento fora do rol sempre será considerada legítima?
R: Não. A negativa só será legítima se respeitar os parâmetros legais e regulatórios, e não em todas as situações; havendo requisitos para mitigação, a negativa pode ser afastada judicialmente.

4. Qual a importância da prova técnica em ações contra planos de saúde por negativas de cobertura?
R: A prova técnica é fundamental para demonstrar que o procedimento não listado é indispensável à saúde do beneficiário e que se enquadra nas hipóteses de exceção ao rol.

5. Em quais normas legais se fundamenta a obrigação dos planos de saúde em observar o rol de procedimentos da ANS?
R: Principalmente no artigo 10, §4º, da Lei nº 9.656/98, nas Resoluções da ANS e nas normas do Código de Defesa do Consumidor.

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Acesse a lei relacionada em https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm

Este artigo teve a curadoria da equipe da Legale Educacional e foi escrito utilizando inteligência artificial a partir do seu conteúdo original disponível em https://www.conjur.com.br/2025-set-25/rol-de-procedimentos-e-eventos-da-ans-rol-taxativo-mitigado-enfim/.