Rol taxativo ANS nos planos de saúde: cobertura de medicamentos e direitos do consumidor

Rol Taxativo da ANS e a Cobertura de Medicamentos pelos Planos de Saúde

A discussão em torno da obrigatoriedade da cobertura de medicamentos por planos de saúde, especialmente aqueles não contemplados pelo rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é tema central no Direito à Saúde e no Direito do Consumidor. A análise aprofundada sobre a natureza do rol taxativo ou exemplificativo da ANS, os fundamentos constitucionais do direito à saúde e os precedentes judiciais moldam a compreensão e a atuação do profissional jurídico na defesa dos interesses dos consumidores e na proteção dos direitos fundamentais.

O Rol da ANS: Fundamentos e Natureza Jurídica

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, previsto em legislação específica (Lei nº 9.656/1998, art. 10, §4º), tem como função listar exames, tratamentos e medicamentos para cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde. Tradicionalmente, este rol foi interpretado como taxativo, limitando a cobertura apenas aos procedimentos listados. Entretanto, a complexidade do direito à saúde e os avanços terapêuticos demandam interpretações mais flexíveis.

A taxatividade do rol sempre foi objeto de debates. Em um entendimento estritamente taxativo, operadoras poderiam negar tratamentos não incluídos na lista, ainda que fossem os mais adequados ao quadro do paciente. Por outro lado, uma leitura exemplificativa propicia uma atuação mais protetiva, uma vez que permite a inclusão de terapias inovadoras não previstas na lista, sempre que devidamente fundamentadas por prescrição médica e comprovação de eficácia.

No campo jurisprudencial, o Superior Tribunal de Justiça enfrentou essa matéria repetidas vezes, firmando, em decisões paradigmáticas, entendimento no sentido da taxatividade mitigada do rol da ANS. Ou seja, o rol serve de referência básica, mas admite exceções, sobretudo quando o tratamento prescrito for o único ou o mais eficaz para o caso.

O Papel do Art. 196 da Constituição Federal

O direito à saúde está consagrado no art. 196 da Constituição Federal: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Este dispositivo, interpretado em conjunto com o art. 5º, XXXII (proteção do consumidor), fundamenta a posição de que normas infralegais, a exemplo do rol da ANS, não podem restringir direitos constitucionais. Isso motiva o Poder Judiciário a mitigar a taxatividade do rol, especialmente diante de situações de urgência e comprovada necessidade médica, colocando o direito do consumidor-paciente em patamar de prioridade.

Aplicação Prática e Critérios para Cobertura Fora do Rol

Em termos práticos, quando um medicamento não se encontra listado no rol da ANS, para que sua cobertura seja determinada judicialmente, os tribunais vêm exigindo requisitos cumulativos, entre eles:

1. Existência de registro do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária);
2. Indicação médica expressa, fundamentando a escolha do tratamento como o mais adequado e eficaz para o caso específico;
3. Inexistência de alternativa terapêutica já incluída no rol da ANS ou, caso exista, ineficácia dessa em face do paciente;
4. Demonstração de que o tratamento não é experimental e que o medicamento prescrito encontra respaldo na literatura médica.

Tais critérios atendem não apenas à proteção do consumidor, mas também coíbem o uso abusivo e infundado do sistema, preservando o equilíbrio econômico do setor.

O aprofundamento neste tema é fundamental para o advogado especialista em Direito da Saúde e do Consumidor, pois orienta estratégias processuais para garantir a efetividade da tutela pleiteada. Trata-se de matéria de alta complexidade, que requer atualização constante, como abordado na Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde.

Judicialização da Saúde Suplementar: Tendências e Precedentes

O aumento da judicialização de questões relacionadas à amplitude da cobertura nos planos de saúde reflete o desequilíbrio entre avanços científicos e a regulação estatal. Diversas decisões dos tribunais têm determinado que, comprovada a eficácia de um medicamento e a ineficácia das opções previstas no rol, a cobertura deve ser autorizada como garantia à dignidade da pessoa humana (art. 1°, III, da CF) e ao próprio direito à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.082, estabeleceu que o rol da ANS é, de regra, taxativo, mas pode ser mitigado em hipóteses excepcionalíssimas, especialmente nas situações em que:

– Não exista substituto terapêutico ou que este seja ineficaz,
– Haja recomendação médica expressa,
– O medicamento esteja registrado na Anvisa.

Esse entendimento busca conciliar a previsibilidade dos contratos de planos de saúde com a necessidade de adaptação frente à complexidade da medicina moderna.

Impactos Práticos para a Advocacia: Defesa dos Direitos do Consumidor

O profissional da advocacia, diante de recusas de cobertura, precisa articular, de forma tecnicamente robusta, a demonstração da essencialidade e eficácia do medicamento indicado, reunindo exames, relatórios médicos, artigos científicos e documentação pertinente.

Ademais, a atuação estratégica pressupõe a correta identificação do polo passivo, observando a natureza do plano (individual, coletivo empresarial ou coletivo por adesão) e a regulação vigente. Questões relacionadas à solidariedade entre operadoras, contrato firmado e abrangência da cobertura exigem análise pormenorizada.

O manejo adequado da tutela de urgência, com base no art. 300 do Código de Processo Civil, é corriqueiro em demandas dessa natureza, visando impedir o agravamento da condição clínica do paciente.

Pleitos por indenização moral, à luz dos arts. 14 e 51 do CDC e do art. 927 do Código Civil, podem ser cabíveis, sobretudo quando a negativa de cobertura gera dano além do mero aborrecimento.

Exceções e Limitações à Obrigatoriedade de Cobertura

Não se pode perder de vista que a obrigatoriedade de cobertura não é absoluta. Tribunais tendem a não autorizar a cobertura de medicamentos experimentais, sem registro na Anvisa, ou de uso domiciliar sem previsão contratual específica, salvo situações excepcionais.

A evolução dos entendimentos evidencia que a atuação do advogado especialista é preponderante para a correta identificação das hipóteses em que a mitigação da taxatividade do rol pode ser pleiteada com sucesso.

Perspectivas e Desafios Futuramente no Direito à Saúde

O cenário para os próximos anos aponta para contínuos desafios: a necessidade de revisão periódica do rol, a pressão do setor de saúde suplementar sobre custos e a evolução terapêutica. O papel do Judiciário como garantidor do Direito à Saúde deve seguir balizado pelos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando limites econômicos, mas jamais suprimindo direitos fundamentais.

A participação ativa de operadores do Direito, com sólida formação técnico-jurídica e visão multidisciplinar, é condição para o avanço do sistema, respeito à legalidade e à promoção da justiça material.

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Insights Finais

O tema do rol da ANS e da cobertura de medicamentos representa uma fronteira de tensão entre a regulação estatal, a autonomia médica, os contratos privados de saúde e a proteção constitucional à vida e à saúde. O aprimoramento prático e teórico no Direito Médico e da Saúde é imprescindível para profissionais que desejam atuar com excelência, seja na advocacia consultiva, contenciosa ou institucional.

Perguntas e Respostas

1. O rol da ANS é sempre taxativo quanto à cobertura dos planos de saúde?

Não. Embora o STJ tenha decidido pela taxatividade do rol, há mitigação em casos específicos, especialmente quando comprovada a necessidade e a inexistência de alternativas igualmente eficazes.

2. Quais critérios o Judiciário exige para obrigar o plano a fornecer medicamento não listado no rol?

Basicamente, exige-se a indicação médica expressa, inexistência de opção terapêutica eficaz no rol, aprovação do medicamento pela Anvisa e comprovação de eficácia.

3. Medicamentos experimentais são obrigatoriamente cobertos?

Não. Medicamentos experimentais ou sem registro na Anvisa, em regra, não têm cobertura obrigatória, salvo raras exceções fundamentadas.

4. A negativa de cobertura pode gerar indenização por danos morais?

Sim, caso a recusa seja abusiva e agrave a condição do paciente, danos morais podem ser reconhecidos, conforme jurisprudência consolidada.

5. A recomendação médica é suficiente para garantir a cobertura?

A recomendação médica é relevante, mas deve ser acompanhada de comprovação técnica da necessidade, da eficácia e da ausência de alternativa no rol, atendendo aos critérios fixados pelos tribunais.

Aprofunde seu conhecimento sobre o assunto na Wikipedia.

Acesse a lei relacionada em Lei nº 9.656/1998

Este artigo teve a curadoria da equipe da Legale Educacional e foi escrito utilizando inteligência artificial a partir do seu conteúdo original disponível em https://www.conjur.com.br/2025-ago-30/plano-deve-cobrir-remedio-fora-de-rol-taxativo-se-ele-for-mais-eficaz/.