Rol da ANS: Lei 14.454 Define Cobertura Fora da Lista
O Rol da ANS e a Cobertura de Tratamentos: Uma Análise da Controvérsia Jurídica
A Gênese do Conflito: A Lei dos Planos de Saúde e a Regulação da ANS
A relação contratual entre beneficiários e operadoras de planos de saúde é uma das fontes mais prolíficas de litígios no judiciário brasileiro. No cerne de muitas disputas, encontra-se uma questão fundamental: qual a extensão da obrigação de cobertura assistencial? A resposta para essa pergunta perpassa, invariavelmente, a análise da Lei nº 9.656/98, marco regulatório do setor, e o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A referida lei estabeleceu as bases para a operação dos planos privados de assistência à saúde, definindo, entre outros pontos, um plano-referência de assistência com cobertura mínima obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID). Para operacionalizar e detalhar essa cobertura mínima, a ANS foi incumbida de editar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Este documento, atualizado periodicamente, lista os procedimentos, exames e tratamentos que as operadoras são obrigadas a oferecer aos seus beneficiários, conforme a segmentação do plano contratado.
Originalmente concebido para ser um guia e garantir um patamar mínimo de segurança aos consumidores, o Rol da ANS tornou-se, paradoxalmente, o epicentro de um intenso debate jurídico. A controvérsia centralizou-se na interpretação de sua natureza jurídica, dividindo a doutrina e a jurisprudência por anos.
A Natureza Jurídica do Rol da ANS: O Epicentro do Debate Judicial
A discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos não listados no Rol da ANS gravitou em torno de duas teses antagônicas, cada uma com sólidos fundamentos jurídicos. A definição sobre qual tese prevaleceria tinha, e ainda tem, implicações diretas na vida de milhões de beneficiários e na sustentabilidade financeira das operadoras.
A Tese do Rol Taxativo
Por um lado, defendia-se que o Rol da ANS possuía natureza taxativa, ou seja, exaustiva. Sob essa ótica, a lista de procedimentos representaria o limite máximo da obrigação contratual das operadoras. Qualquer tratamento, terapia ou exame que não estivesse expressamente previsto no rol não seria de cobertura obrigatória, salvo expressa previsão contratual em sentido contrário.
Os defensores dessa corrente argumentavam que a taxatividade era essencial para a segurança jurídica e para o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. A previsibilidade dos custos assistenciais, garantida por uma lista fechada de procedimentos, permitiria o cálculo atuarial adequado dos prêmios, evitando reajustes abusivos e a insolvência do sistema. A ausência de limites claros, segundo essa visão, poderia levar a uma espiral de judicialização e custos insustentáveis.
A Tese do Rol Exemplificativo
Em contraposição, uma forte corrente sustentava a natureza exemplificativa do Rol. Para seus adeptos, a lista da ANS representava apenas o conteúdo mínimo obrigatório, um piso de cobertura, e não um teto. Portanto, a ausência de um tratamento no rol não seria, por si só, motivo suficiente para a negativa de cobertura, especialmente se houvesse expressa indicação médica fundamentada.
Essa tese se amparava em princípios constitucionais de maior envergadura, como o direito à vida, o direito à saúde e o princípio da dignidade da pessoa humana. Além disso, convocava a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, conforme consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Com base no CDC, cláusulas contratuais que restringissem direitos de forma abusiva ou colocassem o consumidor em desvantagem exagerada deveriam ser consideradas nulas, interpretando-se o contrato da maneira mais favorável ao beneficiário.
A Evolução da Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ)
Por muito tempo, a jurisprudência do STJ oscilou, com suas Turmas de Direito Privado (3ª e 4ª) apresentando entendimentos divergentes sobre o tema. Enquanto uma tendia a considerar o rol como exemplificativo, a outra se inclinava pela taxatividade, gerando um cenário de grande insegurança jurídica para advogados e jurisdicionados.
Buscando unificar o entendimento, a Segunda Seção do STJ, em um julgamento de grande repercussão em meados de 2022, fixou a tese de que o Rol da ANS seria, em regra, taxativo. A decisão, contudo, não foi absoluta. O Tribunal estabeleceu critérios para uma “taxatividade mitigada”, admitindo a cobertura de procedimentos não listados em situações excepcionais, desde que cumpridos, cumulativamente, determinados requisitos.
Esses requisitos incluíam a inexistência de tratamento substituto no rol, a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, recomendações de órgãos técnicos nacionais ou estrangeiros e o diálogo entre o Poder Judiciário e especialistas da área da saúde. Embora tenha pacificado a divergência interna, a decisão gerou intensa reação da sociedade civil e do Poder Legislativo.
A Virada Legislativa: A Lei nº 14.454/2022 e o Novo Paradigma
A resposta do Congresso Nacional à decisão do STJ foi rápida e contundente. Em setembro de 2022, foi sancionada a Lei nº 14.454, que alterou diretamente o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 para estabelecer critérios que permitem a cobertura de tratamentos ou procedimentos não incluídos no rol.
A nova lei, na prática, superou o entendimento do STJ ao positivar a natureza exemplificativa do rol, desde que preenchido ao menos um dos seguintes requisitos: comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC); ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas também para seus cidadãos.
Essa alteração legislativa redefiniu o panorama da discussão. O debate deixou de ser sobre a natureza do rol e passou a se concentrar na comprovação dos requisitos estabelecidos pela nova lei. A advocacia especializada precisou se adaptar rapidamente a essa nova realidade, focando a instrução processual na produção de provas técnicas robustas que atendessem aos critérios legais. Compreender profundamente essas mudanças é vital para a atuação na área, tornando a especialização contínua um diferencial competitivo.
Implicações Práticas para a Advocacia no Direito da Saúde
Para o profissional do Direito que atua na área da saúde suplementar, o cenário pós-Lei nº 14.454/2022 exige uma abordagem estratégica e multidisciplinar. A negativa de cobertura baseada unicamente na ausência do procedimento no Rol da ANS tornou-se juridicamente mais frágil, mas a obtenção de uma tutela judicial favorável não é automática.
A petição inicial deve ser instruída com um laudo médico extremamente detalhado, que não apenas prescreva o tratamento, mas justifique sua imprescindibilidade e eficácia para o caso concreto. É crucial que o relatório médico dialogue com os critérios da nova lei, apontando, sempre que possível, as evidências científicas que suportam a recomendação terapêutica. A juntada de pareceres de órgãos técnicos, artigos científicos e diretrizes de sociedades médicas de renome pode ser o diferencial para o sucesso da demanda.
Além disso, o advogado deve estar preparado para litigar sobre o próprio conceito de “eficácia comprovada” e “medicina baseada em evidências”, que podem se tornar os novos campos de batalha argumentativos nos processos judiciais. A capacidade de traduzir a linguagem técnica da medicina para uma argumentação jurídica coesa e persuasiva é uma habilidade indispensável. A atuação nesse campo demanda um conhecimento que transcende o Direito Civil e o Direito do Consumidor, exigindo uma imersão completa nas particularidades do Direito Médico e da Saúde.
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Insights
O direito à saúde, como direito fundamental, exerce uma força gravitacional sobre a interpretação dos contratos de planos de saúde, mitigando a autonomia privada.
A Lei nº 14.454/2022 representou uma vitória do poder legiferante na conformação de políticas públicas de saúde, sobrepondo-se a uma interpretação jurisprudencial restritiva.
A advocacia no setor de saúde suplementar tornou-se mais dependente de prova técnica, exigindo uma colaboração estreita entre advogados, médicos e peritos.
A judicialização da saúde tende a continuar, mas com o foco do litígio deslocado da natureza do rol para a comprovação dos requisitos técnicos para cobertura de novos tratamentos.
A tensão entre a proteção do consumidor e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar permanece como pano de fundo de toda a discussão, exigindo do julgador uma ponderação de princípios a cada caso concreto.
Perguntas e Respostas
1. Qual é a natureza jurídica atual do Rol da ANS após a Lei nº 14.454/2022?
A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o Rol da ANS tem uma natureza exemplificativa. Isso significa que ele serve como referência para a cobertura mínima obrigatória, mas tratamentos que não constam na lista podem ser de cobertura obrigatória se preencherem determinados critérios técnicos e científicos previstos na própria lei.
2. Uma operadora de saúde pode, hoje, negar um tratamento apenas por ele não estar no rol?
Não. A negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol tornou-se ilegal após a vigência da Lei nº 14.454/2022. A operadora deve analisar se o tratamento, mesmo fora do rol, preenche algum dos requisitos alternativos de comprovação de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos, conforme determina a legislação.
3. Que tipo de prova é essencial para um advogado em uma ação que pleiteia um tratamento fora do rol?
É fundamental apresentar um laudo médico completo e detalhado que justifique a necessidade e a eficácia do tratamento para o paciente. Além disso, é crucial juntar provas que atendam aos critérios da lei, como artigos científicos que comprovem a eficácia (medicina baseada em evidências), pareceres da CONITEC ou recomendações de agências de saúde internacionais de renome.
4. O Código de Defesa do Consumidor ainda se aplica aos contratos de planos de saúde?
Sim. A aplicação do CDC a esses contratos é um entendimento pacificado pelo STJ, consolidado na Súmula 608. Princípios como a interpretação mais favorável ao consumidor, a nulidade de cláusulas abusivas e o dever de informação continuam sendo plenamente aplicáveis e servem como fundamento importante nas ações judiciais.
5. A decisão do STJ que considerou o rol taxativo perdeu a validade?
A tese firmada pelo STJ foi superada pela legislação posterior. A Lei nº 14.454/2022, por ser uma norma hierarquicamente superior a um precedente jurisprudencial em matéria de direito privado, estabeleceu um novo regime jurídico, tornando o entendimento anterior do tribunal inaplicável no que diz respeito à natureza do rol.
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Acesse a lei relacionada em Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022
Este artigo teve a curadoria da equipe da Legale Educacional e foi escrito utilizando inteligência artificial a partir do seu conteúdo original disponível em https://www.conjur.com.br/2025-nov-26/plano-deve-cobrir-terapia-de-crianca-com-autismo-mesmo-fora-do-rol-da-ans-decide-juiza/.
