O direito à saúde está consolidado como direito fundamental no Brasil, com previsão expressa no artigo 6º e 196 da Constituição Federal. Tal disposição impõe ao Estado o dever de efetivar políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Não obstante, a atuação das operadoras privadas de assistência à saúde ganha destaque, especialmente diante da crescente judicialização de demandas relacionadas à negativa de cobertura de procedimentos médicos, medicamentos ou órteses e próteses.
Para o profissional que atua no Direito, a compreensão detalhada das obrigações das operadoras de plano de saúde, especialmente relacionadas ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é indispensável para uma atuação técnica e efetiva, tanto na advocacia quanto na construção de teses jurídicas inovadoras.
O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS visa definir um padrão mínimo de cobertura assistencial obrigatória a ser ofertada pelos planos de saúde regulamentados na Lei nº 9.656/98. Muitos profissionais tratam esse rol como meramente exemplificativo; outros, de modo restritivo, como exaustivo. Essa discussão, longe de ser meramente teórica, impacta diretamente na vida dos consumidores e na responsabilização das operadoras de saúde.
O Superior Tribunal de Justiça, em precedentes robustos, clareou que o rol da ANS tem natureza de referência mínima, o que implica em não afastar, em absoluto, a possibilidade de custeio de procedimentos não previstos, desde que respeitados certos requisitos, como existência de prescrição médica e comprovação da necessidade do procedimento para preservação da saúde e qualidade de vida do paciente.
A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu parâmetros mais claros quanto ao aspecto exemplificativo, facilitando a argumentação em prol da ampliação da cobertura de procedimentos, órteses, próteses e medicamentos, desde que comprovada a eficácia à luz de evidências científicas e existência de recomendações reconhecidas por órgãos de renome nacional e internacional.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) traz, em seu artigo 10, vedações e exceções quanto à cobertura de próteses, órteses e materiais necessários à realização de procedimentos cirúrgicos. Nessas hipóteses, a proteção legal exige atenção quanto ao objetivo do implante/procedimento: deve existir justificação clínica, prescrição médica e pertinência ao tratamento de saúde diagnosticado.
A diferença central reside no objeto da cobertura: enquanto próteses de finalidade meramente estética costumam ser excluídas, próteses de caráter reparador, restaurador ou funcional, desde que derivadas de complicações de doenças cobertas ou procedimentos previstos, tendem a ser interpretadas como parte integrante do tratamento coberto pelo plano. O ponto nodal é a demonstração de que a indicação se relaciona à preservação da integridade física, funcional, psicológica ou mesmo da dignidade do paciente.
No universo do direito à saúde suplementar, o conceito de procedimentos reparadores pós-cirúrgicos é uma das maiores fontes de controvérsia e judicialização. Isso é latente nas demandas em que se pleiteia uso de próteses, órteses ou cirurgias secundárias após intervenções como ressecções tumorais, traumas, queimaduras ou grandes perdas ponderais (comuns após cirurgia bariátrica).
O desafio está em diferenciar aquilo que se qualifica como meramente estético (portanto, usualmente excluído do rol de cobertura obrigatória) daquilo que é necessário à reparação ou à revisão de complicações advindas do tratamento original. Cortes superiores e tribunais vêm consolidando entendimento de que, havendo dano funcional, alteração morfológica significativa ou abalo psicológico, a reparação pode ser imposta ao plano, desde que relacionada à sequela direta de doença coberta.
O profissional do Direito precisa estar atento à fundamentação técnica que embasa o pleito: laudos médicos, registros evolutivos, relatórios psicológicos e diretrizes clínicas contemporâneas são elementos de convencimento robustos para afastar eventuais negativas administrativas.
O deferimento da cobertura de procedimentos não previstos no rol ou tradicionalmente excluídos demanda, invariavelmente, alicerce técnico consistente. O advogado, ao instruir a demanda, deve buscar prova pericial abalizada, pareceres técnicos e indicação de que o procedimento, órtese ou prótese não tem finalidade puramente cosmética, mas sim de garantir função, aliviar dor, promover integração social e restaurar aspectos psicossociais abalados pelo procedimento ou doença de origem.
Decisões judiciais frequentemente destacam que recusar tratamento essencial, a pretexto de que o procedimento tem, também, resultado estético, afronta não apenas cláusulas legais e normativas da saúde suplementar, mas princípios constitucionais como dignidade da pessoa humana, saúde, vida e integridade psicofísica.
O contrato de plano de saúde é classificado como contrato de adesão por sua formação, ensejando aplicação dos princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Entre eles, avulta-se o da boa-fé objetiva, que obriga a operadora de saúde a não suprimir, de modo abusivo, coberturas essenciais ao tratamento – especialmente quando o consumidor, leigo em terminologia técnica, busca preservar sua saúde e em condições de vulnerabilidade.
O artigo 51 do CDC veda cláusulas consideradas abusivas, tais como aquelas que excluem obrigações essenciais ao objeto do contrato, desfigurando sua finalidade. Nos Tribunais, cláusulas que visam afastar cobertura de procedimentos diretamente relacionados ao tratamento de doença coberta têm sido reiteradamente desconsideradas, especialmente quando demonstrada a imprescindibilidade médica.
Aprofundar o conhecimento sobre a legislação consumerista e a jurisprudência atualizada desponta como diferencial estratégico para o advogado que milita neste ramo. A formação específica, como a proporcionada pela Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde, oferece instrumental avançado para navegar nessas complexidades e atuar com excelência.
A recusa indevida de cobertura pode gerar, além da obrigação de fazer (fornecimento ou custeamento do procedimento), responsabilidades indenizatórias em virtude dos danos materiais e morais experimentados pelo beneficiário. Os Tribunais superiores consolidaram entendimento de que o abalo psíquico e o sofrimento gerado pelo agravamento do quadro clínico, pelo atraso no tratamento ou pelo constrangimento injusto impõem reparação autônoma ao dano ex delicto.
O artigo 14 do CDC fixa a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, dispensando a comprovação de culpa, bastando a demonstração do dano e nexo de causalidade com a conduta da operadora. Assim, o profissional do Direito deve analisar com profundidade os elementos do caso concreto, sempre atentando aos precedentes e orientações jurisprudenciais sobre a quantificação e parâmetros de fixação da indenização.
A atuação na seara do direito à saúde demanda atualização legislativa e domínio da jurisprudência dos Tribunais estaduais e superiores, além de capacidade de diálogo interdisciplinar com a medicina. O conhecimento aprofundado do rol da ANS, das particularidades dos contratos de adesão e das limitações das cláusulas excludentes permite a construção de teses mais sólidas e, portanto, maior taxa de sucesso nas demandas judiciais.
Neste sentido, o investimento em qualificação continuada é crucial – tanto em cursos regulares quanto na especialização por meio de Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde, onde temas como responsabilidade civil, contratos de saúde suplementar e tutela coletiva da saúde são abordados em sua complexidade teórico-prática.
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A leitura detalhada da legislação, doutrina e jurisprudência evidencia que a proteção do consumidor de planos de saúde exige postura proativa do operador do Direito, tanto na análise criteriosa de cláusulas contratuais quanto na discussão de teses em favor da efetividade do direito fundamental à saúde.
O domínio técnico sobre o rol de procedimentos, a diferenciação entre procedimentos estéticos e reparadores e a compreensão da responsabilidade civil das operadoras são pilares para uma advocacia de excelência e resultados tangíveis para os clientes.
Por fim, a abrangência e interdisciplinaridade do tema tornam o aprimoramento acadêmico um caminho inevitável para quem deseja alcançar destaque e segurança na atuação no segmento do Direito Médico e da Saúde.
1. Quais próteses e órteses têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde?
Resposta: Em regra, as próteses e órteses indispensáveis à realização de procedimentos cirúrgicos cobertos são de responsabilidade das operadoras, desde que visem restaurar funções afetadas por doença coberta e não tenham finalidade meramente estética.
2. O rol da ANS é exaustivo ou exemplificativo para fins de cobertura?
Resposta: O rol da ANS é considerado exemplificativo após inovações legislativas e esclarecimento jurisprudencial, permitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que haja respaldo técnico, evidência científica e prescrição médica adequada.
3. O que caracteriza uma negativa abusiva de cobertura de tratamento?
Resposta: É aquela que recusa procedimentos imprescindíveis à saúde do consumidor, relacionados a doenças cobertas, sem justo motivo técnico, afrontando princípios da boa-fé e cláusulas essenciais do contrato de plano de saúde.
4. Em casos de negativa injustificada, há possibilidade de indenização por danos morais?
Resposta: Sim, a recusa sem fundamento, que cause prejuízos psicossociais ou agrave o estado clínico, enseja indenização por danos morais, conforme entendimento consolidado dos Tribunais superiores e artigo 14 do CDC.
5. Como a especialização em Direito Médico e da Saúde pode impactar a advocacia na área?
Resposta: A especialização proporciona domínio avançado da legislação específica, análise aprofundada de contratos e jurisprudência, bem como habilita atuação estratégica e eficaz tanto em âmbito preventivo quanto contencioso na defesa do consumidor e de profissionais da saúde.
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Acesse a lei relacionada em Lei nº 9.656/98
Este artigo teve a curadoria da equipe da Legale Educacional e foi escrito utilizando inteligência artificial a partir do seu conteúdo original disponível em https://www.conjur.com.br/2025-set-07/plano-deve-cobrir-protese-de-silicone-para-reparacao-pos-bariatrica-diz-stj/.
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