A regulação dos planos de saúde no Brasil é disciplinada principalmente pela Lei nº 9.656/1998 e por normas complementares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa legislação estabelece requisitos para a contratação, manutenção e reajuste de valores, diferenciando as modalidades de planos individuais/familiares e coletivos, sejam eles por adesão ou empresariais.
A distinção não é meramente formal. Trata-se de um ponto central para compreender as obrigações das operadoras e os direitos dos beneficiários. Planos individuais têm reajustes controlados pela ANS, enquanto os coletivos, tradicionalmente, possuem liberdade maior de negociação, desde que respeitados parâmetros contratuais e legais. No entanto, certas práticas no mercado têm gerado questionamentos jurídicos relevantes, especialmente relacionadas a desvios de finalidade nas contratações coletivas.
O plano individual ou familiar é contratado diretamente por pessoas físicas e sua principal característica é o reajuste anual limitado a um índice máximo definido pela ANS. No plano coletivo empresarial, o contrato é firmado por uma pessoa jurídica para oferecer a cobertura a seus empregados ou associados. Já no plano coletivo por adesão, a contratação ocorre por intermédio de entidades de classe, sindicatos ou associações.
Essas diferenças influem diretamente no regime jurídico aplicável, incluindo reajustes, possibilidade de rescisão unilateral e exigências para comprovação de vínculo entre beneficiário e estipulante. É nesse ponto que se inserem discussões jurídicas sobre planos coletivos que, de fato, funcionam como individuais disfarçados.
A prática de apresentar ao consumidor um plano coletivo, mas sem que haja efetiva relação com a empresa ou entidade estipulante, desvirtua a natureza do contrato. Frequentemente, microempresas são constituídas de forma artificial apenas para viabilizar a contratação. Esses contratos tendem a afastar a proteção dos reajustes limitados pela ANS, expondo beneficiários a aumentos sem critérios transparentes ou previsíveis.
Juridicamente, essa realidade suscita a aplicação de princípios do Direito do Consumidor, sobretudo a vedação de práticas abusivas prevista no art. 39 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), e pode ensejar o reconhecimento judicial de que tal contrato deve seguir a regulação dos planos individuais.
O art. 35-E da Lei nº 9.656/1998 define que a ANS estabelecerá critérios para reajustes de planos individuais. Para os coletivos, o índice não é diretamente imposto, mas a agência fiscaliza e pode intervir quando houver abusividade ou descumprimento de regras.
Nas situações em que se verifica fraude na natureza do contrato, é possível que o Judiciário determine a aplicação do teto de reajuste dos planos individuais, com base na vedação ao abuso de direito prevista no art. 187 do Código Civil e na proteção da parte vulnerável da relação de consumo.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que, havendo fraude na contratação, a roupagem formal do plano não afasta a aplicação das regras protetivas compatíveis com a verdadeira natureza da relação contratual. Nesses casos, invoca-se a teoria da primazia da realidade, usualmente aplicada no Direito do Trabalho, mas plenamente compatível com as relações de consumo e civis.
Tal aplicação exige prova de que o grupo não possui organicidade ou finalidade que justifique a contratação coletiva. Uma vez reconhecida a irregularidade, o contrato passa a ser regido como individual, inclusive para fins de controle de reajuste.
No âmbito contratual, o art. 51, IV do CDC prevê a nulidade de cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Quando o reajuste extrapola a variação autorizada para planos individuais sem justificativa atuarial robusta, há cenário propício para intervenção judicial.
O advogado que atua nessa área deve analisar minuciosamente a documentação contratual, os vínculos entre beneficiários e a suposta pessoa jurídica estipulante, e os índices de reajuste aplicados. Esse trabalho técnico-jurídico exige domínio tanto da legislação setorial quanto da política regulatória da ANS.
Advogados que atuam no Direito da Saúde e do Consumidor devem estar atentos às nuances regulatórias, mas também às interpretações mais recentes dos tribunais. A análise puramente documental, somada à experiência jurisprudencial, é fundamental para identificar abusos e escolher a melhor estratégia.
O aprofundamento em temas como contratos de plano de saúde, direitos dos consumidores e normativas da ANS é essencial para uma atuação de excelência. É por isso que formações como a Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde são estratégicas para profissionais que desejam consolidar-se nessa área.
A ANS não apenas define normas, mas também atua na fiscalização, mediação e imposição de sanções. Ela mantém canais para registro de reclamações e acompanha dados de mercado, o que subsidia análises sobre reajustes e condutas das operadoras.
O advogado deve conhecer não só o marco legal, mas também as resoluções normativas e instruções normativas da agência. Isso permite fundamentar pedidos com maior precisão técnica, aumentando a chance de êxito em demandas.
Planos coletivos que funcionam como individuais representam risco para a segurança jurídica do setor e para o próprio sistema de saúde suplementar. A prática jurídica deve alinhar-se à finalidade protetiva da lei, evitando que a vulnerabilidade do consumidor seja explorada por brechas regulatórias.
A aplicação rigorosa da legislação e a interpretação voltada à finalidade social dos contratos de saúde garantem equilíbrio nas relações e previsibilidade aos beneficiários.
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A leitura sobre as divergências regulatórias entre planos individuais e coletivos evidencia o quanto a adequação contratual é fundamental para evitar litígios. Entender o posicionamento da ANS e dos tribunais permite ao profissional antecipar riscos e estruturar defesas jurídicas mais sólidas. É um campo fértil para atuação especializada, com grandes oportunidades de diferenciação para advogados que dominam tanto a técnica processual quanto o conteúdo regulatório.
A principal é a Lei nº 9.656/1998, complementada por resoluções normativas da ANS e, nas relações com consumidores, pelo Código de Defesa do Consumidor.
Porque não estão sujeitos ao teto anual imposto pela ANS, permitindo às operadoras negociar índices diretamente com o contratante, observando apenas critérios atuariais e contratuais.
Sim, quando comprovada fraude ou inexistência de vínculo real que justifique a contratação coletiva, a jurisprudência pode determinar a aplicação das regras dos planos individuais.
A ANS atua fiscalizando as operadoras, analisando reclamações e podendo impor medidas corretivas e sancionatórias quando verifica abusividade ou descumprimento de normas.
Sim, pois é um segmento em constante litígio e com regulação complexa. A especialização melhora a capacidade de identificar abusos e elaborar estratégias eficazes para defesa dos direitos dos clientes.
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Acesse a lei relacionada em Lei nº 9.656/1998
Este artigo teve a curadoria da equipe da Legale Educacional e foi escrito utilizando inteligência artificial a partir do seu conteúdo original disponível em https://www.conjur.com.br/2025-ago-09/plano-de-saude-falso-coletivo-deve-ser-reajustado-conforme-ans/.
Domine a jurisdição especializada em eventos esportivos e a Lei Geral do Esporte. Entenda Juizados do Torcedor, responsabilidade civil e penal. Atualize-se!
Tensão entre privacidade e investigação criminal: Acesso a dados de IP, reserva de jurisdição e o Marco Civil da Internet. Entenda a polêmica.
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