Home Care: A Negativa Abusiva dos Planos de Saúde

Direito Médico Estratégico: A Batalha pelo Home Care e a Nulidade de Cláusulas Abusivas

A judicialização da saúde no Brasil deixou de ser apenas um fenômeno de volume para se tornar um campo de disputas técnicas altamente sofisticadas. Dentro desse cenário, a negativa de cobertura para internação domiciliar (home care) representa um dos pontos de maior atrito entre operadoras e beneficiários. Para o advogado que atua nesta área, não basta compreender a letra fria do contrato; é necessário dominar a interpretação jurisprudencial estratégica e as nuances regulatórias que separam o êxito do insucesso processual.

Embora os planos de saúde aleguem frequentemente a ausência de previsão contratual ou a exclusão expressa desse serviço, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou um entendimento robusto: o serviço de home care não é uma benesse ou “serviço de conforto”, mas um desdobramento técnico do tratamento hospitalar. Contudo, a defesa efetiva exige ir além do óbvio, antecipando as teses defensivas das operadoras que utilizam critérios de elegibilidade cada vez mais restritivos.

A Falácia da Economia e o Fundamento Técnico

É comum encontrar petições que fundamentam o pedido de home care exclusivamente na economia que a desospitalização gera para a operadora. Este é um terreno perigoso. Embora a internação domiciliar libere leitos de alta complexidade para o sistema, pacientes em ventilação mecânica ou com necessidade de enfermagem 24 horas podem gerar custos superiores aos de uma enfermaria de retaguarda.

Portanto, o advogado especialista não deve ancorar sua tese apenas na “racionalidade econômica”. O fundamento jurídico sólido reside na indicação da melhor técnica terapêutica e na dignidade da pessoa humana. Se o plano de saúde cobre a doença, ele deve cobrir o tratamento prescrito pelo médico assistente, independentemente do local da prestação (hospital ou domicílio). A recusa frustra o objeto principal do contrato, que é a garantia da vida e o restabelecimento da saúde, atraindo a nulidade de pleno direito prevista no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Para profissionais que desejam aprofundar sua argumentação técnica, compreender as bases do CDC é o primeiro passo. O curso sobre como advogar no Direito do Consumidor oferece as ferramentas necessárias para identificar essas abusividades contratuais.

O “Pulo do Gato”: Distinção entre Cuidador e Enfermagem

O ponto nevrálgico da defesa técnica reside na distinção entre a figura do cuidador e a equipe de enfermagem. As operadoras raramente negam o serviço por completo; a estratégia comum é conceder uma “assistência domiciliar” simplificada, alegando que a família é capaz de assumir tarefas como aspiração de traqueostomia ou administração de dieta enteral.

O advogado deve estar apto a refutar essa tese utilizando critérios objetivos:

• O Cuidador: Realiza atos da vida diária que não exigem formação técnica em saúde (higiene, alimentação oral, companhia, mudança de decúbito simples). Esta responsabilidade, via de regra, recai sobre a família.
• O Home Care (Enfermagem): Envolve procedimentos privativos de profissionais de saúde (medicação endovenosa, manuseio de respiradores, curativos complexos).

Para obter a cobertura integral, não basta um laudo médico genérico. É recomendável que a inicial seja instruída com a aplicação de tabelas de elegibilidade e complexidade, como a Tabela NEAD (Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar) ou ABEMID. Demonstrar a pontuação elevada do paciente nessas escalas é a prova técnica de que a família não possui capacidade para o cuidado, exigindo a cobertura pelo plano.

O Novo Cenário Legislativo e o Rol da ANS

A discussão sobre a taxatividade do Rol da ANS sofreu uma mudança sísmica com a promulgação da Lei 14.454/2022. O advogado atualizado não deve mais perder tempo debatendo se o Rol é taxativo ou exemplificativo com base em jurisprudência antiga. A lei positiva agora determina que a cobertura de tratamentos fora do rol é obrigatória, desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

No caso do home care, a tese é ainda mais forte: ele é um substituto da internação hospitalar. A Lei 9.656/98 prevê a possibilidade de internação domiciliar. Negar um tratamento eficaz e prescrito, sob o argumento burocrático de ausência no rol, viola a nova diretriz legal e a função social do contrato.

Dominar essas atualizações legislativas é crucial. Uma Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde capacita o profissional a articular essas novas teses, enfrentando com solidez os departamentos jurídicos das operadoras.

Estratégia Processual: Dano Moral e Prova Pericial

Embora o STJ mantenha o entendimento de que a recusa injustificada gera dano moral in re ipsa (presumido), tribunais estaduais têm oscilado. Para garantir a indenização, o advogado não deve fazer pedidos genéricos. É necessário narrar o dano existencial: o risco concreto de infecção hospitalar durante a espera, o agravamento clínico e o sofrimento psíquico intenso imposto ao paciente e familiares.

Ademais, esteja preparado para o confronto com a auditoria médica da operadora. A empresa frequentemente utiliza pareceres de “Juntas Médicas” para negar o pedido. A contra-argumentação deve focar na soberania do médico assistente: é o profissional que examina o paciente presencialmente quem detém a melhor condição de indicar a terapia, em detrimento de auditores que analisam apenas papéis frios à distância.

Insights Estratégicos

A principal lição para a advocacia de alta performance neste nicho é: detalhe técnico vence retórica genérica. O sucesso da ação de home care depende menos de citações longas de doutrina e mais da qualidade da prova técnica produzida na inicial (laudos detalhados, tabelas de complexidade NEAD/ABEMID e comprovação da incapacidade técnica da família). O contrato de plano de saúde é existencial, e a lógica do lucro não pode sobrepor-se à lógica da vida, mas cabe ao advogado demonstrar, tecnicamente, que a negativa da operadora é uma violação da boa prática médica.

Perguntas e Respostas Frequentes

1. O plano de saúde pode negar home care alegando exclusão contratual?
Na grande maioria dos casos, não. A jurisprudência entende que se o plano cobre a doença e a internação hospitalar, a exclusão da continuidade do tratamento em domicílio é uma cláusula abusiva e nula, pois restringe o tratamento prescrito pelo médico e ameaça o objeto do contrato (a vida do paciente).

2. Como diferenciar o que o plano deve pagar e o que a família deve assumir?
O plano cobre os custos técnicos: equipe de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, médico visitante, medicamentos, oxigênio e equipamentos hospitalares. A família (ou contratado particular) é responsável pelo “cuidador”, que realiza higiene, alimentação e companhia. A fronteira é definida pela complexidade técnica do ato.

3. O que é a Tabela NEAD e por que ela é importante na ação judicial?
A Tabela NEAD é um instrumento de pontuação que avalia a complexidade clínica do paciente. Ela ajuda a provar ao juiz, de forma objetiva, que o paciente necessita de cuidados técnicos especializados (enfermagem) e não apenas de cuidados básicos, fundamentando o pedido de cobertura integral.

4. A Lei 14.454/2022 ajuda nos casos de home care?
Sim. Essa lei reforçou que o Rol da ANS não é taxativo absoluto. Se existe comprovação científica da eficácia do tratamento (e o home care é amplamente reconhecido), a cobertura torna-se obrigatória, superando antigas teses restritivas das operadoras.

5. É possível conseguir o home care imediatamente?
Sim, através do pedido de Tutela de Urgência (liminar). Para isso, é vital demonstrar a probabilidade do direito (laudos médicos robustos) e o perigo de dano (risco de infecção hospitalar ou óbito pela falta de assistência). Uma petição inicial bem instruída aumenta drasticamente as chances de concessão da liminar em poucos dias.

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Acesse a lei relacionada em Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998

Este artigo teve a curadoria da equipe da Legale Educacional e foi escrito utilizando inteligência artificial a partir do seu conteúdo original disponível em https://www.conjur.com.br/2025-dez-10/abusividade-da-vedacao-ao-home-care-pelos-planos-de-saude/.