A discussão acerca da amplitude de cobertura dos planos de saúde representa, sem dúvida, um dos temas mais litigiosos e dinâmicos do Direito Médico e do Direito do Consumidor no Brasil. Para o profissional da advocacia, compreender as nuances que envolvem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é apenas uma questão teórica, mas uma necessidade premente para a defesa eficaz dos direitos dos beneficiários. Recentemente, a jurisprudência e a legislação sofreram alterações tectônicas que impactam diretamente a concessão de tratamentos para patologias graves e progressivas, como as doenças neurodegenerativas.
O cerne da questão reside na tensão entre o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de assistência suplementar e o direito fundamental à saúde e à vida digna. Durante anos, operadoras de saúde sustentaram a tese da taxatividade do Rol da ANS, argumentando que apenas os procedimentos expressamente listados pela agência reguladora seriam de cobertura obrigatória. Contudo, a evolução jurisprudencial e, mais recentemente, a intervenção legislativa, consolidaram o entendimento de que a lista não pode servir como barreira intransponível para o tratamento adequado de enfermidades cobertas pelo contrato.
Neste artigo, exploraremos a fundamentação jurídica que sustenta a obrigatoriedade de custeio de terapias não listadas, a aplicação da Lei 14.454/2022, a incidência do Código de Defesa do Consumidor e as estratégias processuais para advogados que atuam nesta seara complexa.
Para compreender o cenário atual, é indispensável revisitar o histórico recente da controvérsia sobre a natureza do Rol da ANS. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento de Embargos de Divergência (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704), chegou a fixar a tese de que o rol seria, em regra, taxativo. Aquela decisão gerou imensa insegurança jurídica para pacientes que necessitavam de terapias modernas ou específicas, especialmente aquelas voltadas para o tratamento de espectro autista e doenças neurológicas degenerativas.
Entretanto, a resposta legislativa foi célere. A promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) para estabelecer critérios objetivos que permitem a superação do rol. O novo regramento jurídico positivou o entendimento de que o rol serve como referência básica, mas não exaustiva.
Conforme a nova redação do artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98, havendo comprovação da eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existindo recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou ainda recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, a cobertura torna-se obrigatória.
Para o advogado, isso significa que a petição inicial não deve mais se limitar a invocar o Código de Defesa do Consumidor de forma genérica. É imperativo demonstrar tecnicamente que o tratamento pleiteado preenche os requisitos legais da Lei 14.454/2022. O domínio sobre a Direito Médico é essencial para articular esses argumentos técnicos e jurídicos, transformando laudos médicos em teses jurídicas robustas.
A relação entre operadoras de planos de saúde e beneficiários é, indiscutivelmente, uma relação de consumo, regida pela Lei 8.078/1990. A Súmula 608 do STJ confirma essa incidência, excetuando apenas os planos de autogestão. Sob a ótica consumerista, a recusa de cobertura de um tratamento prescrito pelo médico assistente, sob a alegação de ausência no Rol da ANS, configura frequentemente uma prática abusiva.
O artigo 51, inciso IV, do CDC, estabelece serem nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Quando um contrato prevê a cobertura de uma determinada doença — por exemplo, uma demência progressiva — não pode a operadora excluir o meio terapêutico necessário para o seu tratamento, sob pena de esvaziar o próprio objeto do contrato.
A jurisprudência pátria tem reiterado que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, determinar qual a melhor técnica ou medicamento para o caso concreto. Limitar o tratamento às opções listadas pela agência reguladora, quando estas se mostram ineficazes ou insuficientes frente à evolução da ciência médica, atenta contra o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à vida.
Ao lidar com casos que envolvem pessoas com necessidades específicas ou deficiências decorrentes de condições neurológicas, o advogado deve estar atento às proteções adicionais conferidas pela legislação. O aprofundamento através de cursos como Operadoras de Planos de Saúde e Pessoas com Deficiência permite ao profissional identificar violações que vão além do contrato, atingindo direitos estatutários fundamentais.
No contencioso de saúde, o laudo médico é a prova rainha. Contudo, muitos advogados falham ao não orientar seus clientes sobre a necessidade de um relatório médico detalhado. Para que o magistrado conceda a tutela de urgência, afastando a negativa baseada no Rol da ANS, o documento médico deve ser circunstanciado.
Não basta a indicação do CID (Código Internacional de Doenças) e a prescrição do medicamento ou terapia. O médico assistente deve justificar a imperiosidade daquele tratamento específico em detrimento das alternativas convencionais oferecidas pelo plano (se existirem). Deve-se demonstrar que a não concessão da terapia resultará em agravamento do quadro clínico, perda de uma chance de estabilização ou sofrimento evitável ao paciente.
No caso de doenças neurodegenerativas, onde muitas vezes a cura não é possível, o objetivo do tratamento é a qualidade de vida e a retardação dos sintomas. A negativa de cobertura, nestes casos, é frequentemente combatida com o argumento de que o rol da ANS possui uma atualização burocrática e lenta, incapaz de acompanhar a velocidade das descobertas científicas.
A Lei 14.454/2022 trouxe o conceito de “comprovação da eficácia”. Isso abre uma porta importante para a discussão sobre a Medicina Baseada em Evidências (MBE) dentro do processo judicial. O advogado deve instruir a inicial não apenas com o laudo do médico particular, mas, sempre que possível, com estudos científicos, artigos de revistas indexadas e pareceres que corroborem a indicação clínica.
Se o tratamento solicitado possui registro na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), a barreira para a concessão judicial é significativamente menor. A jurisprudência do STJ tende a ser muito restritiva quanto a medicamentos sem registro na ANVISA (Tema 990), mas, uma vez registrado o fármaco ou validada a técnica no país, a ausência no rol da ANS torna-se um obstáculo superável pela via judicial.
A urgência é inerente à maioria das demandas de saúde. A progressão de doenças neurológicas não aguarda o trâmite processual ordinário. Portanto, o pedido de Tutela de Urgência (art. 300 do CPC) é padrão nessas ações.
Para o sucesso da liminar, o advogado deve demonstrar o periculum in mora (perigo na demora) e a fumus boni iuris (probabilidade do direito). A probabilidade do direito se constrói com a legislação citada (Lei 9.656/98 alterada pela Lei 14.454/22) e a jurisprudência dominante. O perigo na demora é fático: reside na deterioração da saúde do paciente.
Além da obrigação de fazer (custeio do tratamento), discute-se o cabimento de danos morais. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que a mera negativa de cobertura, baseada em dúvida razoável de interpretação contratual, não gera, por si só, dano moral in re ipsa. No entanto, em situações de emergência, ou quando a recusa agrava o estado psicológico e físico de um paciente já vulnerável, a indenização é devida.
Em casos envolvendo idosos ou pessoas com capacidade cognitiva reduzida, a recusa injustificada de tratamento ultrapassa o mero dissabor, configurando violação aos direitos de personalidade. É crucial que o advogado narre com precisão o impacto da negativa na vida do beneficiário e de sua família.
O Direito da Saúde é um ramo que exige atualização constante. As normas da ANS são editadas com frequência, e a jurisprudência dos tribunais superiores oscila conforme a composição das turmas e a pressão social. O advogado que atua nesta área não pode ser um generalista; ele precisa entender de regulação, de contratos e ter noções básicas de terminologia médica.
A vitória em uma ação que obriga o plano a custear um tratamento fora do rol não garante apenas o acesso à saúde daquele indivíduo, mas reforça o caráter social do contrato de seguro saúde. O Poder Judiciário atua, assim, como o último garantidor do direito à vida, corrigindo as distorções causadas pela lógica puramente mercantilista das operadoras.
A advocacia de alta performance nesta área requer o domínio de teses sobre o “rol exemplificativo”, sobre a inconstitucionalidade de restrições que ferem o núcleo essencial do direito à saúde e sobre a aplicação subsidiária das normas de proteção à pessoa com deficiência e ao idoso.
Para os profissionais que desejam se destacar neste mercado em expansão e alta complexidade, a especialização acadêmica é o diferencial competitivo mais relevante.
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* Superação da Taxatividade: A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para permitir a cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos.
* Papel do Médico Assistente: A prescrição médica fundamentada prevalece sobre as diretrizes administrativas da operadora, cabendo ao médico, e não ao plano, a escolha da terapia adequada.
* Incidência do CDC: A recusa de cobertura de tratamento para doença prevista no contrato é considerada prática abusiva, nula de pleno direito, por restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.
* Estratégia Probatória: O sucesso da ação judicial depende de laudos médicos robustos que demonstrem a imprescindibilidade do tratamento e a ineficácia das alternativas listadas no rol.
* Danos Morais: Embora não seja automático, o dano moral é cabível quando a negativa agrava a situação de aflição psicológica e angústia do paciente, especialmente em situações de urgência.
A lei encerrou a discussão sobre a taxatividade estrita do Rol da ANS. Ela estabeleceu que o rol é uma referência básica, mas os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos não listados se houver comprovação de eficácia científica ou recomendação pela Conitec ou órgãos internacionais de avaliação de tecnologia em saúde.
O tratamento puramente experimental (sem comprovação científica de eficácia e sem registro na ANVISA) geralmente não tem cobertura obrigatória garantida pelo Judiciário. O STJ (Tema 990) define que as operadoras não são obrigadas a custear medicamentos não registrados pela ANVISA. Contudo, se o tratamento já tem registro, mas é usado “off-label” (para finalidade diversa da bula), a chance de êxito judicial é alta, desde que fundamentada.
A cláusula que exclui o tratamento domiciliar (home care) é frequentemente considerada abusiva pelo Judiciário quando este tratamento é o substituto da internação hospitalar. Se o médico prescreve a continuidade do tratamento em casa por ser clinicamente viável e mais seguro para o paciente, o plano deve cobrir, incluindo insumos e equipe multidisciplinar, se necessário.
A prova se faz, primariamente, através do relatório detalhado do médico assistente, que deve citar a literatura médica. Além disso, o advogado pode anexar estudos clínicos publicados em revistas científicas renomadas e pareceres de sociedades médicas de especialidade que validam aquele procedimento para a patologia em questão.
Sim, pode gerar. Se a demora injustificada no cumprimento da obrigação contratual agravar o quadro clínico do paciente ou causar sofrimento psíquico intenso que ultrapasse o mero aborrecimento, os tribunais têm condenado as operadoras ao pagamento de indenização por danos morais.
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Acesse a lei relacionada em Lei nº 9.656/1998
Este artigo teve a curadoria da equipe da Legale Educacional e foi escrito utilizando inteligência artificial a partir do seu conteúdo original disponível em https://www.conjur.com.br/2026-fev-18/plano-tera-que-cobrir-tratamento-para-alzheimer-mesmo-fora-do-rol-da-ans/.
Entenda a superação do Rol da ANS pela Lei 14.454/2022. Planos de saúde devem cobrir tratamentos para doenças neurodegenerativas. Guia para advogados.
Aprenda a crucial relevância do consentimento nos crimes contra a dignidade sexual. Explore mudanças legais, importunação e vulnerabilidade. Guia essencial de Direito.
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