Glosa de Procedimentos Médicos: Aspectos Jurídicos nos Planos de Saúde

Glosa de Procedimentos Médicos em Contratos de Plano de Saúde: Análise Jurídica Profunda

Introdução ao Tema

No campo do Direito do Consumidor e do Direito à Saúde, a discussão sobre a glosa de procedimentos médicos por planos de saúde ocupa considerável espaço nas demandas judiciais e na rotina de advogados que atuam nessas áreas. O termo “glosa” refere-se à recusa, total ou parcial, do pagamento de determinado procedimento médico, tanto por justificativas técnicas (supostas impropriedades ou não conformidades nos pedidos médicos) quanto por decisões administrativas das operadoras.

A profundidade do tema exige do profissional jurídico não apenas conhecimento da legislação específica, mas também da jurisprudência predominante, dos princípios norteadores do direito fundamental à saúde e das práticas contratuais das operadoras e prestadores de serviço. Há ainda impacto direto no cotidiano de consumidores e fornecedores, elevando a necessidade de especialização para a atuação eficiente.

O Conceito de Glosa: Natureza e Abrangência

Glosa, sob o ponto de vista jurídico, é o procedimento pelo qual operadoras de planos de saúde e outros entes pagadores recusam, de forma fundamentada ou não, o pagamento de valores cobrados por prestadores de serviços médicos e hospitalares, alegando irregularidades variadas, como “incompatibilidade do procedimento”, “ausência de documentação”, “cobrança em duplicidade”, dentre outras.

No entanto, a glosa pode ter motivação legítima ou ser utilizada de modo abusivo, o que enseja questionamentos tanto sob o prisma da legalidade do ato administrativo – especialmente no âmbito contratual e regulatório – quanto sob a conformidade com os direitos fundamentais do consumidor, especialmente quando resulta em negativa de cobertura ao usuário.

Base Legal: Leis Aplicáveis e Princípios

O principal marco regulatório para os planos privados de assistência à saúde é a Lei nº 9656/1998, regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8078/1990) é aplicável de maneira direta à relação entre usuários e operadoras.

O artigo 6º do CDC assegura ao consumidor proteção contra cláusulas abusivas e práticas lesivas. Já o artigo 51 do CDC declara nulas as cláusulas contratuais que restrinjam direitos ou obrigações inerentes à natureza dos contratos de consumo. Do ponto de vista regulatório, cabe à ANS normatizar os procedimentos, requisitos e causas admissíveis para as glosas. Ademais, a Constituição Federal, em seu artigo 196, estabelece o direito à saúde como um direito de todos e dever do Estado, refletindo-se também nas obrigações dos entes privados.

Princípios Fundamentais Envolvidos

O tema envolve a incidência dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do acesso universal à saúde. No contexto contratual, destacam-se a boa-fé objetiva, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, todos previstos no Código Civil e reiterados pelos tribunais.

Natureza Contratual e Repercussões Práticas da Glosa

A relação entre os prestadores de serviço (hospitais, clínicas, médicos) e as operadoras de planos de saúde é, antes de tudo, contratual. Nessas avenças, tipicamente há previsão expressa quanto às hipóteses de glosa, procedimentos para contestação e prazos para manifestação.

A abusividade ocorre quando há a utilização do procedimento de glosa para fins indevidos, como atrasar sistematicamente pagamentos, recusar procedimentos sem análise adequada ou impor ao consumidor ou fornecedor obrigações não previstas em lei, desequilibrando a relação.

Para o consumidor final, a glosa pode se materializar na negativa de cobertura. Já para o fornecedor/prestador de serviços médicos, a glosa implica inadimplência parcial ou total, afetando inclusive a sustentabilidade do próprio serviço de saúde.

Profissionais que atuam nesse campo precisam dominar tanto os regramentos das glosas quanto os instrumentos processuais cabíveis para contestação administrativa ou judicial.

Jurisprudência e Interpretação dos Tribunais

O Poder Judiciário tem sido chamado a intervir em inúmeros casos de glosas, especialmente quando a recusa de pagamento resulta em transtornos ao consumidor ou compromete a atividade do prestador. A jurisprudência majoritária considera abusiva a negativa de cobertura quando há prescrição médica e previsão do procedimento no rol da ANS, salvo restrições expressas (e justificadas) em contrato.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já assentou, por exemplo, que cláusulas que restrinjam, de modo genérico e imotivado, direitos do consumidor em planos de saúde são nulas de pleno direito (REsp 1712163/PR). No caso dos prestadores, os tribunais tendem a exigir das operadoras transparência na glosa e respeito aos procedimentos contratuais, garantindo contraditório e ampla defesa.

Nuances interpretativas surgem na análise do limite da cobertura contratual, da legitimidade de glosas fundamentadas em auditoria e do dever de informação, temas atuais e em evolução constante na jurisprudência nacional.

Papel da ANS e dos Órgãos de Defesa do Consumidor

A ANS possui competência regulatória e fiscalizatória. Suas normativas disciplinam, entre outros aspectos, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as obrigações das operadoras quanto à motivação da negativa e os prazos para retorno. O não cumprimento dos normativos pode resultar em sanções administrativas, sem prejuízo da responsabilidade civil das operadoras.

Órgãos de defesa do consumidor, como Procon e Ministério Público, também exercem relevante papel na repressão às práticas abusivas, podendo atuar tanto na via individual quanto coletiva. Processos administrativos e civis públicos são frequentes quando identificadas práticas reiteradas de glosa abusiva por parte de planos de saúde.

Estratégias de Atuação e Perspectivas Práticas

Para o profissional do Direito, atuar em casos de glosa demanda compreensão detalhada dos contratos, domínio da legislação setorial e do CDC, atenção à regulamentação da ANS e observância à jurisprudência mais recente. Instrumentos como a Ação de Obrigação de Fazer, a tutela de urgência e ações coletivas são frequentemente manejados.

Também é imprescindível conhecer os procedimentos administrativos internos das operadoras para contestação de glosas, pois, muitas vezes, esgotar essa via é tanto uma obrigação contratual quanto uma estratégia de preparação para eventual demanda judicial.

O aprofundamento no tema e a atualização constante são indispensáveis. Por exemplo, a Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde oferece uma abordagem avançada sobre judicialização da saúde, regulação de planos e defesa administrativa e judicial perante glosas, sendo altamente recomendada para profissionais que desejam expertise diferenciada.

Tendências Futuras e Desafios

Com o aumento da litigiosidade na área da saúde e a constante inovação dos procedimentos médicos e biotecnológicos, novas formas de glosa e conflitos tendem a surgir, exigindo do advogado visão crítica, preparo técnico e sensibilidade ética.

Outra tendência é a intensificação do uso de tecnologia (como inteligência artificial) no processo de auditoria de contas médicas, o que pode tanto otimizar quanto, potencialmente, aumentar as glosas injustificadas, colocando novos desafios à proteção dos direitos dos contratantes.

Conclusão e Recomendações

Dominar o tema da glosa em contratos de planos de saúde é fundamental para o advogado que atua em Direito Médico, Direito do Consumidor ou saúde suplementar. Trata-se de campo onde a atuação proativa e o domínio multidisciplinar fazem enorme diferença na defesa dos interesses de consumidores e fornecedores. Conhecer não só a legislação, mas também as práticas e a jurisprudência, é o que separa a advocacia do lugar-comum e permite construir uma prática de destaque.

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Insights Finais

O controle judicial sobre glosas de procedimentos é expressão do papel do Direito na mediação das relações complexas entre o público, o privado e os direitos fundamentais. O aprimoramento técnico-jurídico acerca do tema é urgente e contínuo, conferindo vantagens para advocacia especializada e garantindo melhor tutela dos direitos dos envolvidos.

Perguntas e Respostas Comuns

1. O que caracteriza uma glosa abusiva por parte das operadoras de planos de saúde?

A glosa é considerada abusiva quando recusa pagamento de procedimentos sem fundamento técnico-legítimo, impede o acesso do consumidor ao tratamento prescrito ou viola direitos e garantias previstos em lei ou contrato.

2. O que fazer diante de uma glosa indevida?

É recomendável buscar, inicialmente, a contestação administrativa junto à operadora. Persistindo a injustiça, pode-se recorrer à via judicial, valendo-se do CDC e da regulamentação da ANS para fundamentação.

3. Qual a legislação que protege o consumidor contra glosas indevidas?

O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8078/1990) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/1998) são as principais, além das Resoluções da ANS.

4. As glosas podem ser aplicadas indiscriminadamente pelas operadoras?

Não. A lei exige fundamentação adequada, respeito aos contratos e a possibilidade de contraditório, garantindo ao prestador ou usuário o direito de contestar a decisão.

5. Advogados que atuam nessa área precisam de formação específica?

Sim. O aprofundamento em Direito Médico e da Saúde, bem como constante atualização, são diferenciais decisivos para atuação exitosa, sendo recomendável investir em formação como uma Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde.

Aprofunde seu conhecimento sobre o assunto na Wikipedia.

Acesse a lei relacionada em Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/1998)

Este artigo teve a curadoria da equipe da Legale Educacional e foi escrito utilizando inteligência artificial a partir do seu conteúdo original disponível em https://www.conjur.com.br/2025-set-24/glosa-e-jabuticaba-para-consumidor-e-jaca-na-cabeca-de-fornecedor-de-produto-para-saude/.